Lors de la correction des amétropies ou de la presbytie au Lasik, le chirurgien applique un laser sur le stroma, couche cornéenne intermédiaire, pour l’amincir en certaines zones afin d’en modifier la courbure. Il convient néanmoins de conserver une épaisseur minimum en fin d’intervention, afin d’assurer la stabilité biomécanique de la voûte cornéenne, ce qui nécessite de vérifier l’épaisseur de la cornée du patient au cours du bilan préopératoire.
Quelles sont les contre-indications propres au Lasik ?
Quel que soit le trouble visuel à corriger, le Lasik consiste à venir modifier la forme de la cornée, par photoablation au laser Excimer de sa couche intermédiaire, le stroma. Celui-ci est localisé sous l’épithélium, feuillet cornéen le plus externe.
Ainsi, pour pouvoir appliquer le laser Excimer, le praticien doit en premier lieu se donner accès au stroma cornéen. Selon le protocole Lasik, cela consiste à découper à la surface de la cornée, manuellement ou au laser Femtoseconde, une petite fenêtre appelée « volet stromal ». Ensuite, en la basculant sur le côté, le chirurgien libère l’accès nécessaire au stroma. En fin d’intervention, le capot initialement découpé est simplement remis en place.
La découpe du volet stromal, spécificité du Lasik par comparaison à d’autres méthodes de chirurgie réfractive au laser, induit au moins deux conséquences.
Premièrement, il en découle une fragilisation biomécanique cornéenne légère. Ainsi, les patients exposés à des risques élevés de traumatisme oculaire doivent être écartés du protocole. Il peut s’agir de ceux pratiquant des sports de contact ou exerçant une activité professionnelle particulière (policiers, pompiers…).
Par ailleurs, le Lasik, du fait de la création du volet stromal, requiert une épaisseur de cornée suffisante pour autoriser le traitement.
Pourquoi faut-il une épaisseur de cornée minimum pour le Lasik ?
L’épaisseur cornéenne moyenne est, chez les populations occidentales, de 550 micromètres. Pour sa part, le volet stromal est épais d’environ 120 micromètres, incluant 70 micromètres de stroma, le reste correspondant à l’épithélium.
Même si le volet stromal est remis en place en fin d’intervention, il ne participe plus de manière significative à la stabilité biomécanique de la voûte cornéenne. Or, il est d’usage de considérer que cette résistance mécanique ne peut être assurée correctement que pour des épaisseurs effectives supérieures à 300 micromètres, notamment pour pouvoir résister à la pression intra-oculaire.
Ainsi, a minima, cela doit constituer l’épaisseur cornéenne résiduelle post-opératoire. Après découpe du volet stromal, il reste donc 130 micromètres d’épaisseur cornéenne disponible pour procéder à la photoablation au laser (550 – 120 – 300 = 130), et même moins puisque l’endothélium, couche la plus interne de la cornée doit absolument être préservée.
Or, plus le défaut de vision à corriger au Lasik est fort, plus l’épaisseur de tissus à retirer par photoablation est importante. Par exemple, dans le cas de la myopie où il s’agit d’aplanir la partie centrale de la cornée, on estime que la correction d’une dioptrie nécessite le retrait d’environ 14 micromètres. Il est donc primordial au cours du bilan préopératoire de s’assurer que le patient présente une épaisseur cornéenne suffisante pour soigner au Lasik son trouble visuel tout en conservant au moins 300 micromètres effectifs de cornée (« mur résiduel postérieur ») après l’intervention.
Comment mesurer l’épaisseur de la cornée ?
La pachymétrie cornéenne aux ultrasons est aujourd’hui une méthode dépassée et à éviter, car imprécise et qui ne mesure l’épaisseur de la cornée qu’en un seul point. Elle est remplacée par l’utilisation d’un topographe, instrument qui permet de réaliser une véritable carte de la cornée. Le résultat de cet examen représente l’ensemble de la surface cornéenne où les couleurs chaudes correspondent à des surélévations alors que les couleurs froides traduisent l’existence de dépressions.
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