Opération de la presbytie à Paris
La prise en charge de la presbytie est devenue un enjeu majeur en chirurgie réfractive : selon l’INSEE, en 2010, déjà plus de 50% de la population française était presbyte. Plusieurs techniques chirurgicales existent et le choix à faire dépend de l’âge du patient, de l’amétropie associée à la presbytie (myopie, hypermétropie, astigmatisme) et du bilan préopératoire.
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Myopie
Astigmatisme
Hypermétropie
PRESBYTIE : GÉNÉRALITÉS
La presbytie correspond à une perte progressive du pouvoir d’accommodation de l’œil qui démarre autour de 40 ans. Les patients commencent alors à éprouver des difficultés à faire la mise au point en vision rapprochée. Cette pathologie est due au vieillissement du cristallin.
Chez les individus jeunes, celui-ci peut normalement se déformer en fonction des circonstances pour assurer une vue nette de près comme de loin. Ainsi, pour observer un objet lointain, le cristallin s’aplatit. A l’inverse, il se bombe pour la vision proche.
Mais, avec l’âge, le cristallin perd de son élasticité. La presbytie peut alors être corrigée par le port de verres correcteurs. Cela reste néanmoins contraignant et peut par ailleurs s’avérer insuffisant à terme pour assurer aux patients le confort quotidien nécessaire.
Ainsi, la chirurgie de la presbytie s’adresse aux sujets qui veulent s’affranchir du port de lunettes ou chez qui cette solution n’est plus adaptée. L’intervention chirurgicale peut être réalisée via des techniques différentes (laser ou implant).
Par ailleurs, la stratégie opératoire prend des formes diverses selon trois types de patients : les emmétropes (sans défaut de vision préalable), les myopes (vision floue de loin) et les hypermétropes (mauvaise vue de près et parfois de loin).
L’OPÉRATION AU LASER DE LA PRESBYTIE
Le traitement de la presbytie au laser concerne les patients entre 45 et 60 ans. Avant 45 ans la presbytie n’est pas suffisamment installée et, après 60 ans, il est rare qu’il n’existe pas un certain degré d’opacification du cristallin (cataracte). Celui-ci doit alors plutôt orienter vers une chirurgie du cristallin.
OPÉRATION DE LA PRESBYTIE AU LASER : PKR ET PRESBYLASIK
Les modalités de l’opération de la presbytie dépendent de l’état de la vision de loin préalable à l’intervention mais le principe général reste le même. Il s’agit en effet de venir modifier la courbure de la cornée (lentille naturelle située en avant du cristallin) en travaillant sa couche intermédiaire (le « stroma ») avec un faisceau laser.
Les deux principales méthodes de chirurgie réfractive au laser sont la PKR et le Presbylasik.
Lors d’une intervention PKR, l’épithélium, couche de la cornée la plus externe, est délicatement pelé par le praticien pour avoir accès au stroma.
Pour sa part, le Presbylasik (opération de la presbytie au Lasik) consiste à ouvrir dans l’épithélium cornéen un petit capot (« volet stromal »), la plupart du temps en utilisant un premier type de laser (laser Femtoseconde). Chacune de ces méthodes est plus ou moins adaptée en fonction des activités professionnelles et sportives pratiquées. Le choix dépend aussi des caractéristiques de la cornée, notamment son épaisseur. Le bilan préopératoire est donc essentiel pour choisir la méthode laser la plus adaptée.
STRATÉGIES OPÉRATOIRES EN FONCTION DU DÉFAUT DE VISION PRÉEXISTANT
OPÉRATION DE LA PRESBYTIE POUR LES PATIENTS PRÉALABLEMENT MYOPES
Chez les patients préalablement myopes atteints de presbytie, trois stratégies opératoires différentes sont envisageables.
Il peut s’agir de mettre en place une « monovision ». Cela consiste à traiter la myopie sur l’œil directeur, pour assurer sa bonne vision de loin, alors qu’une légère myopie est conservée sur le second œil qui verra alors bien de près. Dans d’autres cas, c’est le choix d’une vision binoculaire qui est fait. Chaque œil est alors traité de la même manière avec une zone centrale de la cornée dédiée à la vision proche et une autre, périphérique, pour la vision lointaine.
Enfin, la « multifocalité » consiste à redonner à chaque œil une vision de loin et de près, tout en privilégiant sur l’œil dominant la vision de loin et sur l’œil dominé la vision de près. Ce sont des tests préopératoires avec des lentilles qui permettent de déterminer chez chaque patient la solution la plus adaptée.
OPÉRATION DE LA PRESBYTIE POUR LE PATIENT HYPERMÉTROPE
Lorsqu’il s’agit de traiter des patients hypermétropes, la vision multifocale est la solution la plus adaptée.
OPÉRATION DE LA PRESBYTIE POUR LES PATIENTS EMMÉTROPES (SANS DÉFAUT DE VISION DE LOIN)
Enfin, chez les sujets emmétropes (sans défaut de vision préalable), c’est le plus souvent une chirurgie unilatérale qui est pratiquée sur l’œil dominé. Le but est alors de lui rendre une bonne acuité proche et lointaine.
L’OPÉRATION DE LA PRESBYTIE PAR CHIRURGIE DU CRISTALLIN CLAIR (PRELEX)
La chirurgie du cristallin est la chirurgie la plus pratiquée au monde, toutes spécialités chirurgicales confondues, avec 30 millions de patients opérés annuellement dans le monde et plus de 800 000 patients opérés chaque année en France. Elle permet par ailleurs de prédire avec exactitude ce que sera la vision du patient en post-opératoire et le confort visuel associé. Comme pour la chirurgie de la cataracte, le principe est de remplacer le cristallin par un implant doté du pouvoir correcteur adéquat. Les caractéristiques de cette lentille artificielle sont déterminées précisément avant l’intervention. La chirurgie du cristallin clair est possible à partir de 55 ans et différentes solutions existent selon l’amétropie préalable à la chirurgie.
OPÉRATION DE LA PRESBYTIE PAR PRELEX CHEZ LES PATIENTS MYOPES
La monovision constitue l’une des méthodes possibles. Elle s’applique notamment aux sujets atteints de forte myopie ou aux patients préalablement équipés avec cette solution en lentilles. Pour les myopies faibles à modérées, c’est souvent la multifocalité qui est privilégiée.
OPÉRATION DE LA PRESBYTIE PAR PRELEX CHEZ LES PATIENTS HYPERMÉTROPES ET EMMÉTROPES
Dans ces différents cas, la multifocalité est souvent la meilleure solution. Elle permet à chaque œil une bonne vision de loin et de près sans lunettes. Il s’agit alors de mettre en place des implants multifocaux diffractifs trifocaux. Ils sont constitués d’une série de marches concentriques qui permettent de séparer la lumière en différents foyers de loin, en vision intermédiaire et de près.
Questions fréquentes sur l’opération de la presbytie
Quand doit-on décider d’opérer la presbytie ?
Il n’y a pas de règle d’or en la matière mais, une chose est sûre, un suivi ophtalmologique régulier est nécessaire, puisque la presbytie est une affection qui finit par atteindre tous les individus. Ainsi, il est conseillé de consulter un professionnel tous les 5 ans avant 45 ans, puis environ tous les 2 ans au-delà.
Outre ces visites à intervalles fixes, les critères qui guident le choix d’opérer ou non restent assez subjectifs. C’est quand la presbytie induit des problèmes au quotidien trop importants qu’elle doit être opérée. Il peut s’agir de patients chez qui le port de verres correcteurs n’est plus suffisant pour prendre en charge ce trouble visuel ou d’autres, qui souhaitent s’affranchir au maximum du port de lunettes ou de lentilles.
Enfin, un trouble de la vision préexistant peut avoir un impact sur le moment décidé pour l’opération de la presbytie. En particulier, les myopes, qui voient mal de loin mais bien de près, ressentent fréquemment la presbytie plus tardivement. Ce n’est pas le cas des sujets légèrement hypermétropes. Ceux-là, atteints de troubles de la vision proche et lointaine, vivent souvent plus difficilement le déclenchement d’une presbytie. En effet, chez ce type de patients, la détérioration de la vision proche due à la presbytie s’accompagne souvent d’une dégradation assez subite de la vision de loin.
Dans tous les cas, le choix d’opérer résulte d’une réflexion menée en collaboration par le patient et le chirurgien.
Quand c’est un traitement au laser qui est le plus approprié, pourquoi ne pas systématiquement réaliser une intervention LASIK, aux suites post-opératoires plus légères qu’une PKR ?
Il est vrai que la PKR nécessite une phase de récupération plus importante que le LASIK, notamment parce que l’épithélium cornéen, « pelé » en début d’intervention, va ensuite devoir se reconstituer. Ce n’est pas le cas avec le protocole LASIK, où le volet stromal est remis en place en fin d’intervention.
Pourtant, parfois, le LASIK n’est pas la meilleure solution. C’est en particulier le cas lorsque l’épaisseur cornéenne du sujet est inférieure à 500 micromètres : la PKR est alors la meilleure option, pour garantir une stabilité mécanique de la cornée suffisante.
Par ailleurs, la pratique du LASIK est déconseillée chez les individus aux activités présentant des risques importants de chocs oculaires. Il peut s’agir de leur profession ou des sports pratiqués : boxe, rugby, handball etc. En effet, la découpe du volet stromal fragilise la cornée, et ce de manière définitive. Chez les sujets à risque, il vaut ainsi mieux pratiquer une PKR, la cornée retrouvant en effet une plus grande solidité une fois la phase de convalescence terminée.
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Cette page a été rédigée par le Docteur Camille Rambaud, ophtalmologue à Paris et spécialiste de la chirurgie réfractive.
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