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PresbyLASIK, l’opération Lasik pour corriger la presbytie

Le presbylasik s’adresse aux patients entre 45 et 60 ans. Avant 45 ans la presbytie n’est pas suffisamment installée et après 60 ans il est rare qu’il n’existe pas déjà un certain degré d’opacification du cristallin qui nous orientera plutôt vers une chirurgie de cristallin clair.

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PRESBYTIE : DÉFINITION

La presbytie est le défaut de vision le plus fréquent et touche 2 milliards de personnes dans le monde. Selon l’INSEE en 2010, 51% de la population française était presbyte. La prise en charge de la presbytie est donc un enjeu majeur en ophtalmologie.

La presbytie est due à la rigidification progressive du cristallin qui survient après 40 ans et qui entraine une perte de la capacité à « zoomer » pour voir de près. La presbytie est évolutive jusqu’à 60 ans ou elle se stabilise avec une addition nécessaire pour voir de près entre 2,5 et 3 dioptries.

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L’OPÉRATION DE LA PRESBYTIE : PRESBYLASIK

Le presbylasik s’adresse aux patients entre 45 et 60 ans. Avant 45 ans la presbytie n’est pas suffisamment installée et après 60 ans il est rare qu’il n’existe pas déjà un certain degré d’opacification du cristallin qui nous orientera plutôt vers une chirurgie de cristallin clair.

Différentes solutions chirurgicales existent pour prendre en charge l’amétropie sphéro-cylindrique (myopie, hypermetropie, astigmatisme) en même temps que la presbytie du patient. Nous détaillons ici les solutions au laser. Les solutions par chirurgie du cristallin clair sont détaillées ici.

Il existe différentes solutions de correction de la presbytie et de l’amétropie associée au laser. Les solutions sont choisies au cas par cas et dépendent de nombreux facteurs mais principalement de l’amétropie associée à la presbytie.

Pour l’ensemble des techniques de presbylasik le principe est de donner une indépendance aux lunettes, en prenant en compte l’évolution de la presbytie à venir. La vision de près de petits caractères précis ne peut pas être assurée de manière pérenne à vie puisque la presbytie continue à évoluer après le jour de l’intervention. Notre rôle est d’anticiper cette évolution tout en procurant un confort de vision maximal.

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L’OPÉRATION PAR presbylasik selon l'amétropie

PRESBYLASIK CHEZ LE PATIENT HYPERMÉTROPE PRESBYTE

Les patients hypermétropes faibles à modérés ne portent souvent aucune correction optique jusqu’à l’âge de 40 ans environ ou ils doivent d’abord mettre des lunettes pour la vision intermédiaire et de près. Vers 50 ans ils peuvent être amenés à mettre des verres progressifs pour corriger toutes les distances de vision y compris la vision de loin.

C’est un changement souvent mal vécu chez ces patients indépendant aux lunettes jusqu’à 40 ans et qui deviennent en quelques années complètement dépendant aux lunettes.

Ce sont ces patients qui sont le plus souvent amenés à consulter pour ne plus porter de lunettes à l’âge de la presbytie.

Plusieurs techniques existent. Le choix de la technique dépendra des habitudes de vie du patient, son métier, ses loisirs, les sports qu’il pratiquent. L’ensemble de ces données ainsi que celles de l’examen clinique nous feront privilégier la vision de loin, la vision intermédiaire et ou la vision de près. De manière générale chez le patient hypermétrope il faudra toujours privilégier en post opératoire une bonne vision de loin.

Le SUPRACOR est une technique de référence, qui associe une micro-monovision à la multifocalité cornéenne centrée sur la vision de près grâce au laser Excimer. Le principe est de corriger l’hypermétropie du patient et l’éventuel astigmatisme associé, et de réaliser un « bump », dôme cornéen central qui permettra la bonne vision de près sans affecter la vision de loin.

En effet en vision de près la pupille se contracte et les rayons lumineux vont passer par le centre de la cornée qui est allouée à la bonne vision de près. En vision de loin la pupille se dilate et les rayons lumineux vont passer par l’ensemble de la zone de cornée et permettre la vision de loin.

D’autres solutions existent basées sur la modulation de l’asphéricité cornéenne (facteur Q) qui permettent également d’obtenir une multifocalité cornéenne.

 

PRESBYLASIK CHEZ LE PATIENT ÉMÉTROPE PRESBYTE

Le patient ne présentant pas défaut de vision de loin devra porter des lunettes en vision de près vers 45 ans puis des lunettes pour la vision intermédiaire (ordinateur) vers 50 ans.

Chez ces patients il faudra être particulièrement vigilant à conserver la bonne vision de loin à laquelle ils sont habitués depuis toujours.

Nous pouvons proposer la réalisation d’un presbylasik sur l’œil dominé qui permettra la bonne vision de près, et de ne pas opérer l’œil dominant pour conserver la vision de loin naturelle du patient.

 

PRESBYLASIK CHEZ LE PATIENT MYOPE PRESBYTE

Le patient myope porte des lunettes en vision de loin et s’aperçoit, vers 40 ans, qu’il est plus confortable pour lui de retirer ses lunettes pour lire de petits caractères en vision de près.

La plupart des myopes passeront aux verres progressifs pour ne pas avoir à faire la manipulation de retirer la correction optique pour voir de près à chaque fois qu’ils doivent lire, mais ce n’est pas systématique et ça dépend des besoins visuels du patients. D’autres préfèrerons garder une correction uniquement pour la vision de loin qu’ils retireront pour voir de près.

Il existe 2 solutions, en lunettes comme en lentilles pour corriger la myopie et la presbytie :

LA MONOVISION (« LA BASCULE »)

Nous possédons un œil préférentiel en vision de loin, appelé œil dominant, et un œil préférentiel en vision de près appelé œil dominé. La monovision chez le myope consiste à corriger intégralement la myopie sur l’œil dominant pour lui permettre une bonne vision de loin, et de sous corriger l’œil dominé pour garder une myopie permettant la bonne vision de près.

C’est une solution fréquemment utilisée en lentilles de contact chez le myope presbyte et qui peut également être utilisée en chirurgie réfractive.

Ce n’est pas une solution en multifocalité puisque chaque œil est corrigé de manière monofocale (œil dominant focale de loin, œil dominé focale de près).

Les avantages de la monovision chez le myope sont nombreux :

  • C’est un traitement simple qui préserve une excellente qualité de vision, souvent mieux toléré chez le myope que la multifocalité.
  • Ce traitement simplifie le calcul optimal de l’implant nécessaire à la prise en charge ultérieure de la cataracte

Pour une bonne réussite de l’adaptation en monovision :

  • Il faudra réaliser systématiquement un test en lentilles avant l’opération pour vérifier la bonne adaptation du patient à la monovision
  • Ne pas trop sous corriger l’œil dominé (maximum 1,5 dioptrie de sous correction)
  • Il faudra expliquer au patient de ne pas masquer un œil puis l’autre pour comprendre quel œil voit de loin et quel œil voit de près, car c’est un obstacle majeur à la bonne neuroadaptation.

LA MULTIFOCALITÉ

Pour les myopes faibles la multifocalité est une solution utile, selon le même principe que pour l’hypermétrope. Elle sera réservée en seconde intention chez le patient myope faible ne tolérant pas la monovision.

La multifocalité nécessite une excellente sensibilité de la macula, le centre de la rétine, qui reçoit les rayons du front d’onde multifocal pour l’interpréter. Chez les myopes modérés à fort la sensibilité maculaire est altérée et la multifocalité ne sera pas utilisée. Nous préférons la monovision qui donne d’excellents résultats.

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Rendez-vous avec le Dr Rambaud

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Cette page a été rédigée par le Docteur Camille Rambaud, ophtalmologue à Paris et spécialiste de la chirurgie réfractive.

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