Définition de la presbytie : symptômes et traitement
La presbytie est la perte progressive de la capacité à accommoder pour voir de près. Elle survient vers 40 ans et évolue jusqu’à 65 ans où elle se stabilise. La prise en charge de ce trouble visuel inéluctable peut se faire par le port de verres correcteurs ou via une intervention chirurgicale.
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QU’EST-CE QUE LA PRESBYTIE ?
LA PRESBYTIE : MÉCANISME ET SYMPTÔMES
C’est grâce au cristallin, lentille naturelle, que l’œil est capable d’accommoder, c’est-à-dire de faire la mise au point nécessaire en fonction des circonstances pour une vision nette de près comme de loin. Plus précisément, l’accommodation se fait par la contraction du muscle ciliaire qui permet la déformation du cristallin. Il se bombe lorsqu’il s’agit de distinguer les objets proches et s’aplatit pour assurer une vision plus lointaine.
Mais, inéluctablement, le cristallin perd de sa souplesse et, aux alentours de 45 ans, la presbytie apparaît. Progressivement, la vision proche se détériore, puis se stabilise vers 65 ans. Cette affection touche environ 40% des Français.
Sa prise en charge initiale se fait majoritairement par le port de lunettes ou de lentilles. Quand ces dispositifs correcteurs ne suffisent plus à assurer le confort quotidien nécessaire, une opération chirurgicale peut alors être envisagée.
LES DIFFÉRENTS DEGRÉS DE PRESBYTIE
Le degré de presbytie, mesuré en « dioptries » (D), est classiquement lié à l’âge. En moyenne, à 45 ans, elle se situe aux alentours de +1,5D. Ensuite, elle augmente linéairement, d’environ 0,5D tous les 5 ans, pour finalement se stabiliser aux alentours de +3D vers 60 ans.
COMMENT VOIT UN PRESBYTE ?
La perte de l’accommodation entraine un inconfort en vision de près et oblige à tendre le bras pour pouvoir lire, ou grossir les caractères de l’ordinateur ou du téléphone portable. Le patient presbyte doit utiliser une correction spécifique pour la vision de près : lunettes, lentilles multifocales, loupes, etc.
LE PATIENT EMMÉTROPE (SANS DÉFAUT DE VISION DE LOIN) ET PRESBYTE
La gêne en vision de près apparait vers 45 ans. Après 50, la presbytie progresse et la gêne affectera aussi la vision intermédiaire sur écran, sur l’ordinateur. La vision de loin n’est pas affectée et ne le sera pas non plus avec l’évolution de la presbytie.
CHEZ LE PATIENT MYOPE PRESBYTE
Être myope équivaut à regarder en permanence au travers d’une loupe. La vision de loin est floutée et la vision de près est nette. Le patient myope perd la capacité à accommoder pour voir de près et voit flou de près avec ses lunettes, mais en retirant les lunettes il bénéficie de sa myopie qui vient compenser la presbytie. Selon la quantité de myopie le patient pourra plus ou moins se passer de lunettes en vision de près.
CHEZ LE PATIENT HYPERMÉTROPE ET PRESBYTE
La perte de la capacité à accommoder va affecter la vision de près mais également, à terme la vision de loin. En effet l’hypermétrope faible, jusqu’à 2 dioptries, peut très bien voir de loin sans lunettes jusqu’à 40 ans, en accommodant. A partir de 40 ans il sera de plus en plus gêné pour voir de loin avec la perte de la capacité à accommoder liée à l’évolution de la presbytie.
PRESBYTIE : CAUSES ET FACTEURS FAVORISANTS
C’est le vieillissement du cristallin qui est la cause de la presbytie. Ce dernier est composé de fibres de collagène qui peuvent normalement translater les unes sur les autres sous l’effet de la contraction du muscle ciliaire. Ce sont ces mouvements qui entraînent la déformation de la lentille cristallinienne et permettent l’accommodation. Mais, avec le temps, les fibres de collagènes se modifient et le cristallin perd progressivement sa capacité à se déformer même si le muscle ciliaire continue à fonctionner normalement.
Il s’agit d’une évolution inévitable et il n’existe aucun traitement pour en retarder l’apparition. Par ailleurs, certains médicaments peuvent affecter la vision de près en diminuant la capacité à accommoder comme les neuroleptiques, les morphiniques ou les antidépresseurs, en diminuant la capacité du muscle ciliaire à se contracter.
QUEL TRAITEMENT POUR LA PRESBYTIE ?
C’est en premier lieu un suivi régulier qui permet de juger de l’évolution de la presbytie. Ainsi, il est conseillé de consulter un ophtalmologiste tous les 5 ans avant 45 ans, puis environ tous les 2 ans au-delà.
Lorsqu’une prise en charge devient nécessaire, il existe différentes façons de corriger la presbytie : port de verres correcteurs (lunettes ou lentilles) et diverses techniques chirurgicales. Il convient, en fonction de l’examen clinique et du souhait du patient, de trouver la modalité la plus adaptée. L’aspect financier peut aussi être un facteur de choix. Plus précisément, si les lunettes et les lentilles bénéficient d’une prise en charge par l’Assurance Maladie, cela n’est pas le cas des interventions chirurgicales. En effet, elles sont officiellement considérées comme des actes réalisés à des fins de confort uniquement.
LENTILLES ET LUNETTES POUR LA PRESBYTIE
Dans de nombreux cas, le port de lentilles ou de lunettes constitue une solution simple et efficace de prise en charge de la presbytie. Il est cependant primordial de procéder à un suivi régulier puisqu’il s’agit d’une pathologie évolutive.
OPÉRATION DE LA PRESBYTIE PAR CHIRURGIE RÉFRACTIVE AU LASER
La chirurgie réfractive au laser, initialement réservée au traitement des autres amétropies (myopie, astigmatisme, hypermétropie) permet aujourd’hui de traiter aussi la presbytie.
Cela se fait en travaillant sur le stroma, couche intermédiaire de la cornée. Il peut s’agir d’y créer 2 zones distinctes, l’une, centrale, dédiée à la vision de près et l’autre, périphérique, pour la vision lointaine. Dans d’autres cas, le traitement apporté à chaque œil n’est pas le même. Le choix est alors fait d’en privilégier un pour la vision proche et l’autre pour la vision lointaine. Le cerveau se charge ensuite de compiler l’ensemble des informations reçues pour que le patient voit normalement.
Les deux principales techniques sont le Presbylasik et la PKR. Elles diffèrent par la façon de se donner accès au stroma ainsi que par la profondeur des couches cornéennes traitées au laser. Le choix de la méthode opératoire dépend en particulier des caractéristiques de la cornée, notamment son épaisseur. Le type d’activités exercées par le patient fait aussi partie des facteurs à considérer. Lorsqu’il existe un risque de choc oculaire important, la méthode PKR est souvent à privilégier.
IMPLANTS
Différents types d’implants offrent aujourd’hui d’autres modes de prise en charge de la presbytie.
Les implants Phake sont insérés entre l’iris et le cristallin via une petite incision. Ils se déploient ensuite dans l’œil et viennent apporter le degré de correction souhaité.
Enfin la chirurgie de la cataracte peut corriger la presbytie, les implants choisis dépendront de différents facteurs dont le défaut de vision préalable.
Questions fréquentes sur la presbytie
Que faut-il penser des lunettes « loupes » pour prendre en charge la presbytie ?
De nombreux presbytes achètent des « loupes » pour corriger leur presbytie. Au premier abord, les avantages de cette solution semblent en effet nombreux : inutile de consulter un ophtalmologiste puisqu’il suffit d’essayer les lunettes, produit bon marché et facilement remplaçable, nul besoin d’une mutuelle pour un bon remboursement etc.
Sans remettre totalement en cause l’utilité des loupes, il convient cependant d’émettre certaines réserves appuyées quant à leur usage. Certes, elles ont l’avantage de dépanner sur une courte période d’utilisation, par exemple pour consulter brièvement son téléphone portable, mais leur utilisation prolongée est définitivement à éviter. La principale raison de cette recommandation est que, sur ce type de lunettes, les 2 verres sont exactement les mêmes et corrigent donc les 2 yeux de manière identique. Pourtant, il est rare que les yeux d’un patient aient le même problème.
Ainsi, l’avantage des verres prescrits par un ophtalmologiste est qu’ils sont fabriqués sur mesure et prennent donc en compte les spécificités de chaque œil. Leur utilisation permet donc de ne pas entretenir un déséquilibre qui finit sinon par induire une fatigue visuelle, des migraines et des rougeurs oculaires.
Est-il vrai qu’il existe un collyre contre la presbytie ?
Ce qui est vrai, c’est qu’en 2021, aux Etats-Unis, la FDA (Food and Drug Administration) a approuvé la demande d’autorisation de mise sur le marché du premier collyre visant à améliorer la vision dans le cadre de la presbytie.
Il s’agit des gouttes Vuity, commercialisées par le laboratoire pharmaceutique américain Allergan, dont le principe actif est la pilocarpine. Cette molécule déjà connue, puisqu’elle est notamment utilisée dans le traitement du glaucome, a la propriété de réduire la taille des pupilles. Ainsi, l’administration quotidienne de gouttes, a priori efficaces au bout de 15 minutes, permettrait d’améliorer la vision proche (lecture) ou intermédiaire (travail sur écran) pour une durée de 6 heures environ.
L’agrément de la FDA a été obtenu sur la base d’essais cliniques réalisés sur 750 individus âgés de 40 à 55 ans. La première réserve sur ce traitement est donc d’ordre statistique, puisque le nombre de patients considérés constitue un échantillon relativement restreint et donc peu significatif. En toute rigueur, ces premiers résultats mériteraient donc d’être confirmés par des études plus larges.
Par ailleurs, quand bien même l’efficacité du traitement serait confirmée, elle n’en resterait pas moins limitée dans le temps, le temps d’éveil quotidien étant bien supérieur aux 6 heures d’effet annoncées par Allergan. Le laboratoire précise de plus que seuls les presbytes faibles à modérés peuvent bénéficier de l’effet des gouttes Vuity. Il invite aussi à la prudence pour la conduite de nuit, car des difficultés temporaires pour faire la mise au point entre les objets proches et lointains peuvent survenir.
Enfin, un certain nombre d’effets secondaires sont déjà rapportés. En particulier, plus de 5% des patients traités souffrent de maux de tête et de rougeurs oculaires.
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Cette page a été rédigée par le Docteur Camille Rambaud, ophtalmologue à Paris et spécialiste de la chirurgie réfractive.
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