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Quel est le traitement du glaucome ?

Le glaucome est une maladie du nerf optique. L’œil transforme le signal lumineux en signal nerveux qui va circuler le long du nerf optique jusqu’au cerveau. Le nerf optique est donc le « câble » qui relie l’œil au cerveau. Il existe de nombreuses causes de maladie du nerf optique, la plus fréquente est le Glaucome.

    Définition

    L’atteinte du nerf optique entraine une atteinte du champ visuel, qui est asymptomatique au début de la maladie et qui devient symptomatique une fois que les déficits sont évolués. Le glaucome est donc longtemps asymptomatique et c’est le rôle de l’ophtalmologiste de le dépister et de le traiter si besoin.

    On distingue plusieurs types de glaucomes :

    • Le glaucome chronique à angle ouvert est le plus fréquent (90%). Il est la conséquence d’une diminution de la capacité de filtration de l’humeur aqueuse par le trabéculum
    • Glaucome aigu par fermeture de l’angle
    • Le Glaucome congénital (rare)
    • Le glaucome peut aussi être secondaire à une maladie ou à des traitements

      Facteurs de risque

      Glaucome Chronique à angle ouvert

      C’est une maladie fréquente qui touche 1 million de personnes en France et 2% de la population après 45 ans. C’est la deuxième cause de cécité en France après la DMLA. Il est donc recommandé de consulter un ophtalmologiste tous les 2 ans après 45 ans pour mesurer la pression intra oculaire.

      Les principaux facteurs de risque :

      • La pression intra oculaire élevée. Il existe cependant des glaucomes à pression normale.
      • La myopie, surtout les myopies fortes
      • L’âge : la fréquence est de 10% chez les personnes de plus de 70 ans (2% dans la population générale). Le glaucome peut cependant survenir à tout âge y compris dans l’enfance. On parle de glaucome congénital chez l’enfant et de glaucome juvénile chez l’adolescent.
      • L’hérédité : le glaucome survient plus fréquemment chez les personnes ayant un antécédent familial de glaucome

      Glaucome aigu par fermeture de l’angle :

      Pour en savoir plus, cliquez ici.

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      La pression intra oculaire

      L’œil est comme un ballon qui contient du liquide, l’humeur aqueuse, qui se renouvelle intégralement toutes les 3 heures. Il y a donc en permanence une sécrétion de liquide dans l’œil et une évacuation de liquide en dehors de l’œil. S’il y a trop de sécrétion de liquide (ou pas assez d’évacuation) la tension peut monter.

      La pression intraoculaire est définie comme normale en dessous de 21 mmHg. Au-dessus de 21mmHg de tension, le patient présente un risque de glaucome ce qui nous amènera à réaliser des examens complémentaires (OCT +/- champ visuel).

      La mesure de la pression intra oculaire peut se faire au tonomètre à air : vous passez devant une machine qui envoie un petit souffle d’air sur votre œil, et la machine mesure la résistance que votre œil oppose à ce jet d’air.

      La mesure de la pression intra oculaire peut également se faire au tonomètre à aplanation : après avoir anesthésié par des gouttes votre cornée, nous appliquons un petit dispositif qui réalise un contact doux sur votre cornée et mesure la tension.

      Diagnostic et bilan du glaucome

      Le glaucome se définit historiquement par une atteinte du champ visuel. L’OCT (tomographie en cohérence optique) est un « scanner de l’œil » qui permet une quantification ultra précise du nombre de fibres optiques contenues dans la tête du nerf optique (« la papille »). La gonioscopie qui est une étude de l’angle irido-cornéen, permet de qualifier le glaucome à angle ouvert ou angle fermé.

      Traitement du Glaucome

      Le principal enjeu du traitement du glaucome est de bien expliquer au patient la nécessité d’un traitement, le plus souvent à vie, malgré l’absence de symptômes en début de maladie. En effet la tension de l’œil est asymptomatique et les atteintes débutantes du champ visuel ne se voient pas.

      L’objectif du traitement

      L’objectif du traitement est de diminuer la pression intraoculaire jusqu’à obtenir la « pression cible » : celle qui permet d’avoir un champ visuel stable, et donc un glaucome non évolutif.

      Le principe du traitement du glaucome est de faire baisser la pression intra oculaire. Si la pression est faiblement augmentée, ou si le déficit glaucomateux est minime, nous commencerons au choix par une monothérapie par goutte, ou par un laser SLT. Ces deux traitements ont une efficacité similaire.

      Les traitements par gouttes hypotonisantes

      Le traitement local par gouttes hypotonisantes est utilisé en première intention.

      Il existe 4 principales molécules qui permettent de faire baisser la pression intraoculaire :

      • Les prostaglandines et les beta bloquants seront utilisés en première intention.
      • Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et les Alpha Bloquants seront utilisés en association ou en seconde intention.

      L’inconvénient des traitements par gouttes est principalement la mauvaise tolérance locale (œil rouge, sècheresses, cils qui poussent, modification de la couleur de l’iris, etc.)

      Le laser SLT (trabeculoplasty sélective au laser YAG)

      Le laser SLT permet d’augmenter l’évacuation de l’humeur aqueuse. En ciblant les cellules pigmentées du trabeculum, le laser YAG va élargir les mailles du trabeculum et améliorer la filtration de l’humeur aqueuse. Il est indolore et sans effet sur la vision, et réalisé en consultation standard.

      Il peut être utilisé en première intention chez les sujets jeunes pour faire baisser la pression intra oculaire, avec une efficacité comparable à une monothérapie par goutte hypotonisante. L’avantage est d’éviter un traitement à vie et les effets secondaires associés aux gouttes hypotonisantes. Il peut aussi être utilisé dans les stades plus évolués du glaucome déjà traités par gouttes hypotonisantes.

      Parfois 2 séances par œil sont nécessaires pour obtenir un effet optimal. Le principal problème rencontré avec le Laser SLT peut être une efficacité insuffisante. L’efficacité se mesure 1 mois après la réalisation de la première séance de laser et si nécessaire la deuxième séance sera faite le jour du contrôle.

      Le laser est réalisé en consultation sous anesthésie locale par gouttes d’oxybuprocaine. Un traitement par gouttes sera à prendre pendant 10 jours après le Laser.

       

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      La chirurgie du glaucome

      En cas de glaucome évolutif malgré un traitement hypotonisant maximal bien conduit, nous pourrons proposer une chirurgie du glaucome.

      L’intervention devra être réalisée avant que le glaucome ne soit trop évolué.

      La trabeculectomie, les stents et la sclerectomie non perforante sont les différentes techniques utilisées et les indications dépendront de l’anatomie de chacun et de la sévérité de l’atteinte.

      Rythme de suivi du glaucome

      Au début de la prise en charge des contrôles réguliers sont réalisés jusqu’à l’obtention d’une pression intra oculaire cible. Nous réalisons plusieurs champs visuels successifs à quelques semaines d’intervalle pour que les patients puissent apprendre à faire cet examen et qu’il soit interprétable.

      En cas de PIO cible atteinte, un contrôle tous les 6 mois avec mesure de la pression intraoculaire, et champ visuel + OCT en alternance sera réalisé.

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        Cette page a été rédigée par le Docteur Camille Rambaud, ophtalmologue à Paris et spécialiste de la chirurgie réfractive.

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