Urgence ophtalmologique Paris
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Principaux motifs de consultation urgents en ophtalmologie
- œil rouge, non douloureux, sans baisse d’acuité visuelle (hémorragie sous-conjonctivale HSC)
- œil rouge unilatéral, douloureux, sans baisse de l’acuité visuelle (conjonctivite bactérienne, épisclérite, sclérite)
- yeux rouges bilatéraux, douloureux, sans baisse de l’acuité visuelle (conjonctivite virale, conjonctivite allergique, syndrôme sec)
- œil rouge douloureux pouvant entraîner une baisse d’acuité visuelle (kératite aigüe, ulcères cornéens post-traumatiques et corps étranger cornéen)
- uvéites antérieures
- glaucôme aigü par fermeture de l’angle
ŒIL ROUGE, NON DOULOUREUX, SANS BAISSE D’ACUITé VISUELLE
Hémorragie sous conjonctivale (HSC)
L’HSC est due à la rupture d’un vaisseau conjonctival avec une issue de sang sous la conjonctive qui se repend en nappe. La surface de l’hémorragie peut augmenter pendant les premières 24 heures puisque la fuite vasculaire n’est pas encore cicatrisée, puis le sang se résorbe progressivement en quelques jours. Il n’existe pas de traitement permettant la résorption plus rapide du sang.
L’HSC n’entraine pas de complication ophtalmologique, et il n’existe pas de traitement spécifique pouvant faire partir plus rapidement l’hémorragie. Au cours d’un premier épisode d’HSC nous ne rechercherons pas d’étiologie, la rupture du vaisseau est le plus souvent mécanique par un micro traumatisme local.
En cas d’HSC récidivante un bilan à la recherche d’une hypertension artérielle ou d’un diabète pourra être prescrit.
ŒIL ROUGE UNILATÉRAL, DOULOUREUX, SANS BAISSE DE L’ACUITé VISUELLE
CONJONCTIVITE BACTÉRIENNE
C’est une inflammation de la conjonctive d’origine bactérienne qui s’accompagne classiquement de sécrétions muco purulentes avec une rougeur et une gêne intense.
ÉPISCLÉRITE
Il s’agit d’une inflammation de l’épisclère, qui est située sous la conjonctive. En générale peu douloureuse, cette affection sera traitée par collyres anti-inflammatoires locaux et nécessitera la réalisation d’un bilan étiologique en cas de récidive.
SCLÉRITE
C’est une inflammation de la sclère, qui est située sous la conjonctive et sous l’épisclère. Cette affection est douloureuse et la douleur est majorée lors de la mobilisation du globe. Elle nécessite la réalisation systématique d’un bilan étiologique à la recherche d’une maladie infectieuse ou inflammatoire systémique. Le traitement anti inflammatoire sera administré localement et parfois complété par un traitement général.
YEUX ROUGES BILATÉRAUX, DOULOUREUX, SANS BAISSE DE L’ACUITé VISUELLE
CONJONCTIVITE VIRALE
Les symptômes sont marqués avec une rougeur, une sensation de grain de sables intra oculaire, les yeux gonflés, des secrétions plus ou moins claires et souvent associés des symptômes ORL comme une rhinopharyngite.
Les conjonctivites virales sont très contagieuses et la contamination est le plus souvent manu-portée. L’Incubation dure plusieurs jours et l’atteinte ophtalmologique est autolimitée en 1 à 3 semaines et le patient reste contagieux 1 à 2 semaines après le début des symptômes. Le traitement aura pour objectifs :
- De diminuer la charge virale par des lavages oculaires pluriquotidiens
- D’éviter la surinfection bactérienne grâce à des collyres antiseptiques et bactériostatiques
- De diminuer les symptômes par des larmes artificielles
CONJONCTIVITE ALLERGIQUE
Le diagnostic se fait généralement dès l’interrogatoire : la conjonctive est rosée, les yeux grattent et ont peu ou pas de sécrétions claires. Il peut s’agir d’une conjonctivite allergique saisonnière (pollen, printemps), d’une conjonctivite allergique chronique (per annuelle) ou plus rarement d’une keratoconjonctivite vernale (atopique) avec atteinte cornéenne.
Le traitement :
- Recherche et éviction de l’allergène,
- Lavages pluri quotidiens au sérum physiologique pour diminuer la quantité d’allergènes
- Anti histaminique locaux et anti dégranulant mastocytaires
- Formes graves: corticoïde local, ciclosporine et un antihistaminique per os
- Dans tous les cas : ne pas frotter
SYNDROME SEC
La sècheresse oculaire est une pathologie fréquente et le plus souvent sans gravité. Sa fréquence augmente avec l’âge. Elle est la conséquence de plusieurs mécanismes souvent combinés les uns aux autres :
- Sècheresse qualitative : les larmes sont de mauvaise qualité et s’évaporent trop vite. La principale cause est la blépharite et peut être accentuée par le port de masques, les climatisations, la pollution, etc.
- Sècheresse quantitative : la production de larme se fait en quantité insuffisante. Ça peut être la conséquence de traitement locaux (lentilles de contact, collyres anti glaucomateux) ou généraux (antidépresseurs, morphiniques, roaccutane, etc.) et de maladies (Syndrome de Goujerot-Sjogren, rosacée, etc.).
Les symptômes de la sècheresse oculaire sont l’œil rouge, qui pique avec parfois une sensation de grain de sable dans l’œil, Les paupières peuvent être collées le matin et le bord des paupières peut être rouge.
Les yeux peuvent être lourds avec un flou visuel intermittent et des petits pics de douleur fugaces. Il peut paradoxalement y avoir un larmoiement permanent majoré à la lecture ou au vent : les larmes sont insuffisantes ou de mauvaise qualité ce qui entraine, pour compenser, une sécrétion plus abondante de larmes au niveau des glandes lacrymales.
Le traitement :
- Recherche et traitement des causes et facteurs favorisants
- Traitement symptomatique : larmes artificielles, soins de paupières
- Dans les sècheresses sévères d’autres traitements (comme la cyclosporine) pourront être utilisés au cas par cas.
ŒIL ROUGE DOULOUREUX POUVANT ENTRAINER UNE BAISSE D’ACUITé VISUELLE
KÉRATITE AIGUE
Il s’agit d’une atteinte aigue de la cornée, d’origine infectieuse, entrainant une douleur intense, une baisse de vision variable, un larmoiement, une gêne à la lumière et une difficulté à garder l’œil ouvert.
Les causes les plus fréquentes sont les kératites à adénovirus, les kératites herpétiques ou zostériennes. Les kératites bactériennes, parasitaires et mycosiques sont plus rares, plus sévères, et surviennent le plus souvent sur des terrains particuliers (porteurs de lentilles).
On distingue également les kératites d’exposition chez les patients présentant une paralysie faciale et qui ne peuvent pas fermer l’œil.
Le traitement sera d’abord celui de la cause. Nous traiterons par ailleurs avec des collyres et pommades cicatrisantes et antibiotiques pour éviter les surinfections.
ULCÈRES CORNÉENS POST TRAUMATIQUE ET CORPS ÉTRANGER CORNÉEN
Les atteintes traumatiques de la cornée son fréquentes. Il peut s’agir d’un coup reçu alors que la paupière était ouverte ou d’un corps étranger qui est venu impacter la cornée et qui peut parfois s’y être encastré. Les symptômes sont une douleur intense, une baisse de vision variable, un larmoiement abondant, une gêne à la lumière et une difficulté à garder l’œil ouvert. L’examen chez l’ophtalmologiste se fera après avoir instillé une goutte d’anesthésiant cornéen, ce qui permettra au patient d’ouvrir l’œil pour être examiné. Nous quantifierons la taille et la profondeur de l’ulcération cornéenne à l’aide d’un colorant, la fluoresceine, et d’un examen en lumière bleue. En cas de corps étranger intracornéen nous pourrons le retirer en consultation.
Le traitement :
- Lavages oculaires et collyre cicatrisant
- Collyre antibiotique
- Vérification de la vaccination antitétanique
UVÉITES ANTÉRIEURES
C’est une inflammation d’une couche de l’œil, la partie antérieure de l’uvée, qui compose l’iris et le corps ciliaire. L’atteinte peut être uni ou bilatérale et peut récidiver après guérison.
Dans 1 cas sur 2 une cause peut être trouvée. Nous réaliserons systématiquement un bilan étiologique pour rechercher une maladie causale. Les principales causes sont, de manière non exhaustive : la spodylarthrite ankylosante, arthrite juvénile idiopathique, l’herpès, la maladie de Behçet, la sarcoïdose, la tuberculose, etc.
La recherche de ces causes imposera la réalisation d’un bilan biologique en laboratoire et d’un scanner thoracique. D’autres examens pourront être demandés au cas par cas. Dans 50% des cas aucune cause ne sera retrouvée.
Le traitement devra être initié le plus précocement possible et consiste en un traitement anti inflammatoire local abondant en décroissance progressive sur plusieurs semaines, un traitement mydriatique (qui dilate les yeux) pour éviter la formation d’adhérences inflammatoires intra oculaires. Si une maladie causale est retrouvée elle devra évidemment être traitée.
GLAUCOME AIGU PAR FERMETURE DE L’ANGLE
Il s’agit d’une urgence ophtalmologique absolue, qui peut entrainer la perte totale de la vue d’un œil en quelques heures.
Il y a dans l’œil un liquide, l’humeur aqueuse, qui se renouvelle intégralement toutes les 2 à 3 heures. Ce liquide est produit au niveau des corps ciliaires, en arrière de l’iris, et est évacué dans l’angle irido cornéen.
La crise de glaucome aigue est due à un blocage pupillaire : l’iris dilaté vient s’accoler à la partie antérieure du cristallin et l’humeur aqueuse produite ne peut plus circuler en avant de l’iris. L’humeur aqueuse va donc pousser l’iris en avant et fermer complètement l’angle irido cornéen.
Une fois l’angle irido-cornéen fermé l’humeur aqueuse ne peut plus s’évacuer et la tension dans l’œil augmente fortement et rapidement pour entrainer typiquement un « œil de bois », dur à la palpation et très douloureux avec une baisse de la vision profonde et rapide.
Le traitement doit être initié en urgence :
- Faire baisser la tension de l’œil
- Resserrer la pupille
- Réaliser un iridotomie au laser YAG qui permettra à l’humeur aqueuse de circuler au travers de ce trou, que l’iris soit accolé au cristallin ou non
Le traitement sera avant tout préventif et consiste en la réalisation chez tous les patients à risque de glaucome aigu par fermeture de l’angle, d’une iridotomie périphérique au laser YAG.
Les patients à risque sont :
- Les hypermétropes fort qui ont un œil petit
- Les patients ayant une chambre antérieure étroite ou un angle irido-cornéen fermé
- Les patients ayant une cataracte qui entraine un grossissement du cristallin qui peut parfois pousser l’iris en avant et fermer l’angle irido-cornéen.
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Cette page a été rédigée par le Docteur Camille Rambaud, ophtalmologue à Paris et spécialiste de la chirurgie réfractive.
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