Même si elle permet de prendre en charge une large proportion de patients, il existe pourtant parfois des contre-indications à la chirurgie réfractive. Selon les cas, elles sont de nature temporaire ou définitive, certaines s’appliquant à tous les protocoles opératoires et d’autres étant plus spécifiques à telle ou telle technique. Quoi qu’il en soit, afin de garantir la sécurité du patient et le résultat du traitement, les contre-indications doivent être détectées au cours d’un bilan préopératoire rigoureux.
Chirurgie réfractive : les contre-indications absolues à toute intervention
Certaines contre-indications s’appliquent à toutes les techniques, qu’il s’agisse de protocoles laser ou implantaires. Cette catégorie inclut principalement des situations (définitives ou temporaires) où l’œil ne pourrait pas cicatriser correctement, où la correction visuelle serait inefficace, ou encore où l’intervention pourrait aggraver une maladie existante.
Sans nécessairement être exhaustif, il convient notamment de citer les cas de troubles de la vision non stabilisés (sauf pour la presbytie), l’existence d’un kératocône (même à un stade infraclinique) et celle de certaines autres pathologies cornéennes évolutives.
Par ailleurs, une sécheresse oculaire sévère, une inflammation ou une infection active (uvéite, kératite, conjonctivite sévère) interdisent la pratique d’un acte de chirurgie réfractive avant d’être soignées.
De plus, les maladies de la rétine, notamment de la macula, qui empêcheraient d’obtenir une vision nette même après une chirurgie réfractive, constituent des contre-indications absolues. La DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge) fait partie de cette catégorie-là.
Les cas de glaucome non contrôlé avec atteinte fonctionnelle significative (pression oculaire anormale, entraînant une détérioration du nerf optique et une diminution du champ de vision) interdisent aussi la pratique d’une intervention, puisqu’elle pourrait aggraver la situation.
Outre ces contre-indications de nature purement oculaires, certaines maladies générales (diabète déséquilibré, maladies auto-immunes actives) altèrent le processus de cicatrisation et forcent à écarter les individus atteints d’un quelconque protocole de chirurgie réfractive.
D’autre part, les traitements médicaux en cours doivent systématiquement être signalés au praticien pendant la consultation. En effet, certains peuvent constituer une contre-indication à une chirurgie réfractive.
Enfin, la pratique d’une intervention doit être reportée en cas d’allaitement ou de grossesse. Cela s’explique par les changements hormonaux qui ont lieu au cours de ces périodes et qui sont susceptibles de modifier temporairement la réfraction de la patiente.
Techniques laser : les contre-indications spécifiques
Il existe des contre-indications à toute forme de chirurgie laser ou à certains protocoles uniquement. Certaines sont liées à la biomécanique cornéenne. Ainsi, une cornée trop fine interdit la pratique d’un Lasik ou d’un SMILE, soit parce que le volet stromal ou le lenticule cornéen ne pourraient pas être créés en toute sécurité, soit parce que l’épaisseur cornéenne résiduelle après l’intervention serait insuffisante.
Par ailleurs, au-delà du kératocône déjà mentionné comme contre-indication absolue à la chirurgie réfractive, des résultats suspects de l’analyse topographique et tomographique interdisent aussi Lasik et SMILE, une PKR étant parfois envisageable.
De plus, certaines contre-indications à un traitement laser concernent l’existence de cicatrices ou d’opacités cornéennes. Elles peuvent en effet perturber l’éventuelle découpe au laser Femtoseconde ou la photoablation au laser Excimer. Et, la qualité du résultat optique est aussi susceptible d’être impactée dans ce genre de situations.
Contre-indications propres aux implants Phake
Les implants Phake sont aujourd’hui majoritairement placés dans la chambre postérieure, c’est-à-dire derrière l’iris et devant le cristallin. Leur introduction exige des conditions anatomiques très strictes dont le non-respect constitue des contre-indications à la technique.
En premier lieu, la chambre postérieure doit être suffisamment vaste pour éviter tout contact entre l’implant et le cristallin. Dans le cas contraire, le risque est que la pression exercée par l’implant sur les structures internes induise une hypertonie oculaire ou des atteintes de la couche la plus profonde de la cornée (endothélium).
D’autre part, la densité cellulaire endothéliale constitue un autre critère déterminant. Lorsqu’elle est trop faible, cela peut alors déboucher sur une accélération de la perte cellulaire, elle-même potentiellement à l’origine d’un œdème cornéen irréversible.
Par ailleurs, certaines anomalies de l’iris, comme une atrophie ou un colobome (défaut congénital laissant une « encoche » ou une zone manquante dans l’iris), peuvent empêcher la mise en place sécurisée de l’implant. De même, une instabilité zonulaire (affaiblissement des fibres qui soutiennent normalement le cristallin) compromet le bon positionnement de l’implant dans la chambre postérieure.
De plus, même en dehors de toute poussée inflammatoire, des uvéites récidivantes constituent une contre-indication spécifique à cette technique. En effet, la présence d’un implant intraoculaire expose à un risque accru d’inflammation secondaire et de complications tardives.
Enfin, la détection d’une cataracte, même débutante, contre-indique la pose d’implants Phake et doit orienter vers le remplacement du cristallin.
Contre-indications propres au Prelex
Le protocole Prelex consiste à retirer le cristallin clair pour le remplacer par un implant dont le pouvoir correcteur est adapté aux besoins du patient. Cette approche, très efficace pour corriger la presbytie et les autres troubles visuels du sujet, impose toutefois des critères spécifiques.
En premier lieu, cette technique ne doit pas être proposée chez les patients trop jeunes. En effet, retirer un cristallin encore parfaitement fonctionnel pour l’accommodation n’aurait pas de sens et exposerait inutilement à une chirurgie intraoculaire, plus risquée qu’un simple traitement laser.
Le Prelex est aussi déconseillé en cas de myopie forte : l’ouverture de la capsule cristallinienne augmente le risque de décollement de rétine, déjà plus élevé dans cette population.
De plus, la pratique de cette technique requiert une parfaite stabilité des structures oculaires. Ainsi, une zonule fragilisée ou irrégulière contre-indique le Prelex, car elle compromettrait le positionnement stable de l’implant dans le sac capsulaire.
D’autre part, lorsque c’est la mise en place d’implants multifocaux qui est envisagée, le bilan préopératoire doit confirmer l’absence de toute aberration optique. Le risque en post-opératoire serait sinon une vision floue, ainsi que la perception de halos ou d’images déformées. De même, pour bien tolérer un implant multifocal, le Prelex est contre-indiqué chez les sujets dont la sensibilité au contraste est déjà diminuée.
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